Évaluation diagnostique d’un épanchement pleural chez les adultes

La détermination de la cause d’un épanchement pleural est grandement facilitée par l’analyse du liquide pleural. La thoracentèse est une procédure de chevet simple avec guidage d’imagerie qui permet d’échantillonner, de visualiser, d’examiner au microscope et de quantifier rapidement le fluide pour son contenu chimique et cellulaire. Une approche systématique de l’analyse du liquide en conjonction avec la présentation clinique permet aux cliniciens de diagnostiquer la cause d’un épanchement, de réduire les diagnostics différentiels et de concevoir un plan de prise en charge chez la majorité des patients qui subissent une analyse du liquide pleural.

Une approche de fluide pleural l’analyse sera présentée ici. Fluide pleural les tests microbiologiques, l’imagerie pleurale, la technique de la thoracentèse et une approche des épanchements pleuraux d’étiologie incertaine après l’évaluation initiale sont discutés séparément. (Voir "Imagerie des épanchements pleuraux chez les adultes" et "Thoracentèse échoguidée" et "Évaluation diagnostique de l’épanchement pleural chez l’adulte: tests complémentaires pour étiologie indéterminée" et "Épanchement pleural tuberculeux" et "Les épanchements pleuraux chez les patients infectés par le VIH" et "Épanchement parapneumonique et empyème chez les adultes".)


L’indication de la thoracentèse diagnostique est la nouvelle découverte d’un épanchement pleural. L’observation, au lieu de la thoracentèse diagnostique, peut être justifiée dans l’insuffisance cardiaque non compliquée et la pleurésie virale. Dans le premier cas, le diagnostic clinique est généralement sécurisé; dans ce dernier, il y a généralement une petite quantité de liquide. Cependant, si la situation clinique est atypique ou ne progresse pas comme prévu, une thoracentèse doit être réalisée. Les indications et contre-indications de la thoracentèse sont présentées séparément. (Voir "Thoracentèse échoguidée".)

Seul un certain nombre de diagnostics peuvent être établis définitivement par thoracentèse. Ceux-ci comprennent les épanchements dus à la malignité, empyème, pleurésie tuberculeuse, infection fongique de l’espace pleural, chylothorax, épanchement cholestérol, urinothorax, rupture œsophagienne, hémothorax, dialyse péritonéale et migration extravasculaire d’un cathéter veineux central (tableau 1) [1 ] Les conditions plus rares qui peuvent être diagnostiquées par thoracentèse comprennent glycinothorax, fuite de liquide céphalo-rachidien et infection parasitaire de l’espace pleural [1].

Les tests de préparation des cellules du liquide pleural lupus érythémateux (LE) positif, les titres d’anticorps antinucléaires (ANA) du liquide pleural ≥ 1: 160 et le rapport pleural liquide / sérum ANA ≥ 1 avaient déjà été considérés pleurésie lupique. Cependant, aucun de ces résultats se produit uniquement dans la pleurite de lupus. La plupart des laboratoires cliniques n’effectuent plus de tests de préparation des cellules lupiques, qui sont longs et complexes [2-4]. Bien que les cellules LE puissent être accidentellement détectées par fluide pleural cytologie, cette découverte a une faible utilité diagnostique. C’est parce que les cellules LE ont été identifiées dans les examens cytologiques du liquide pleural de routine dans les épanchements non liés au lupus (par exemple, la malignité, la polyarthrite rhumatoïde) [2,5,6]. De même, de petites séries de cas suggèrent que le titre d’ANA du liquide pleural ≥1: 160 ne permet pas de diagnostiquer la pleurésie du lupus (spécificité de 83%) [7] car ces titres peuvent également être retrouvés dans les épanchements exsudatifs, parapneumoniques et malins. dix]. Même un fluide pleural extrêmement élevé ANA >1: 640 peut se produire dans les épanchements malins [10]. Un titre ANA de liquide pleural ≥1: 160 reste cependant un outil sensible (86 à 100%) pour détecter pleurésie lupique chez les patients avec un diagnostic connu de lupus [7-11] différenciant ainsi la pleurite lupique et d’autres causes d’épanchements pleuraux chez les patients atteints de lupus. L’utilisation du rapport entre l’épanchement pleural et le sérum ANA ≥1 [7,9,10] ou le profil de coloration ANA dans le liquide pleural ne fournit aucune valeur diagnostique supplémentaire pour pleurésie lupique [8,10]. Ainsi, mesurer fluide pleural Les titres ANA ont une meilleure valeur prédictive négative que la valeur prédictive positive et ne semblent être utiles que pour exclure le diagnostic de pleurésie lupique, en particulier chez les patients ayant un diagnostic connu de LED. (Voir "Manifestations pulmonaires du lupus érythémateux disséminé chez l’adulte".)

• Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Prédire la survie chez les patients présentant des épanchements pleuraux malins symptomatiques récurrents: une évaluation des valeurs pronostiques des mesures physiologiques, morphologiques et de qualité de vie de l’étendue de la maladie. Poitrine 2000; 117: 73.

• Ogata Y, Aoe K, Hiraki A et al. L’adénosine désaminase dans le liquide pleural est-elle un marqueur utile pour différencier la tuberculose du cancer du poumon ou du mésothéliome au Japon, un pays où l’incidence de la tuberculose est intermédiaire? Acta Med Okayama 2011; 65: 259.

• Porcel JM, Chorda J, Cao G, et al. La comparaison des taux de peptide natriurétique pro-cerveau (NT-proBNP) du sérum et du liquide pleural avec le gradient pleural-sérum albumine pour l’identification des épanchements cardiaques mal classés par les critères de Light. Respirologie 2007; 12: 654.

• Porcel JM, Vives M, Esquerda A, et al. Utilisation d’un panel de marqueurs tumoraux (antigène carcino-embryonnaire, antigène cancéreux 125, antigène glucidique 15-3 et fragments de cytokératine 19) dans le liquide pleural pour le diagnostic différentiel des épanchements bénins et malins. Poitrine 2004; 126: 1757.